Экстракорпоральные методы очищения крови

Заведующий кабинетом экстракорпоральных методов очищения крови

Иващенко Владимир Васильевич

Доктор медицинских наук, врач-нефролог, трансфузиолог.

Образование

Окончил 1-й Московский медицинский институт им. И.М.Сеченова в 1986 году по специальности «Лечебное дело». Прошел обучение в интернатуре по специальности «Терапия». С 1990 по 1994 г. работал врачом сорбционной терапии: проводил гемосорбции, плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови в комплексной терапии больных различного профиля. С 1994 г. по 2016 г. работал врачом-нефрологом, трансфузиологом, заведующим отделением экстракорпоральных методов очищения крови в НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина. В совершенстве овладел методами диализа у больных с заболеванием почек. В 1999 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Непрямое электрохимическое окисление крови раствором гипохлорита натрия в комплексе консервативной терапии острого пиелонефрита (экспериментально-клиническое исследование)». В 2016 г. защитил докторскую диссертацию на тему: «Механизм адаптогенного действия гипохлорита натрия при непрямом электрохимическом окислении крови и его применение в урологии (экспериментально-клиническое исследование)».

Автор 3-х патентов на изобретение. 1) Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы. // Патент на изобретение: RU 2517110 C2 от 05.09.2012. 2) Способ экстракорпорального непрямого электрохимического окисления крови 0,06% раствором гипохлорита натрия у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1 степени. // Патент на изобретение: RU 25222221 C1 от 14.03.2013. 3) Способ лечения вторичной иммунной недостаточности при сепсисе и септическом шоке в урологии // Патент на изобретение: RU 2586243 C1 от 30.12.2014.

Автор более 100 научных работ.

С 2016 года — заведующий кабинетом экстракорпоральных методов очищения крови (врач-нефролог, трансфузиолог) в ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации.

Специализация

Сертифицированный специалист по специальностям «Нефрология» и «Трансфузиология».

Врачебный стаж более 30 лет.

Экстракорпоральные методы лечения

Основная цель работы кабинета экстракорпоральных методов очищения крови — это повышение эффективности профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных заболеваний человека, активация системных механизмов адаптации и саногенеза, нормализация обмена веществ, активация основных детоксицирующих систем организма.

Материалы и методы

• Моделирование функции экскреторной системы – гемодиализ, изолированная ультрафильтрация;
• Моделирование функции иммунной системы – гемосорбция, плазмаферез, фотомодификация крови лазером;
• Моделирование монооксигеназной, детоксицирующей функции печени: непрямое электрохимическое окисление крови, аутогемотерапия с озоном (гипохлоритом натрия).

Кабинет оснащен современной аппаратурой, используются только одноразовые расходные материалы.

Направления деятельности кабинета экстракорпоральных методов очищения крови

• Оздоровительное направление (формирование состояния неспецифически повышенной резистентности к эмоциональным и физическим нагрузкам, к сезонным инфекциям);
• Профилактическое направление (детоксикация, стимуляция клеточного иммунитета и фагоцитоза, увеличение мощности функциональной системы антиоксидантной защиты, стабилизация клеточных мембран, антигипоксический эффект, активация функции внутренних органов, репаративно-анаболический эффект, улучшение регионарного кровообращения, нормализация объема циркулирующей крови, нормализация функции эндокринных желез);
• Лечебное направление (активация защитно-приспособительных механизмов, направленных на выздоровление в рамках саногенеза).

Уникальные программы лечения экстракорпоральными методами очищения крови

1. Метаболическая реабилитация онкологических больных (устранение метаболических и гормональных нарушений, устранение канкрофилии – условий возникновения, роста, распространения рака и предраковых образований):

• Профилактическая реабилитация – нормализация гомеостаза с целью уменьшения риска возникновения рака;
• Предоперационная реабилитация – устранение психической депрессии, стресса, диабетоподобных нарушений метаболизма с целью повышения эффективности оперативного лечения и улучшения отдаленных результатов лечения, уменьшения размеров, устранение сопутствующего воспаления и ограничения опухоли (аденомы предстательной железы);
• Постлечебная реабилитация – путем нормализации гомеостаза улучшение результатов лечения онкологических больных, замедление скорости возникновения болезней, сцепленных с механизмом развития (канкрофилии) и старения, замедление скорости метастазирования.

2. Лечение и профилактика воспалительных заболеваний в урологии, лечение и профилактика хронической почечной недостаточности.

3. Профилактика и метафилактика мочекаменной болезни – нормализация гомеостаза, устранение почечных и внепочечных факторов риска уратного и кальциевого уролитиаза.

4. Лечение больных вирусными гепатитами В и С – устранение синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, перекисного окисления липидов. Достижение пролонгированного противовирусного эффекта у 30-40% больных гепатитами В и С, сохраняющийся в течение 1 года после лечения и дольше. Отсутствие побочных эффектов, присущих рекомбинантным интерферонам и аналогам нуклеозидов.

5. Терапия алкогольной болезни печени, острого и хронического токсического гепатита, хронического панкреатита, ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы.

6. Метаболическая реабилитация больных сахарным диабетом: повышение чувствительности к инсулину, деблокирование гликозилированного гемоглобина, снижение гипоксии, улучшение микроциркуляции.

7. Лечение и реабилитация больных с пневмонией и хроническими заболеваниями легких: детоксикация, противоинфекционное и иммунокорригирующее действие.

Из многочисленных сорбционных методов экстракорпорального очищения крови популярность получили:

• 1. Гемосорбция, принцип которой заключается в гемоперфузии с помощью насоса через колонку, запол-ненную сорбентом, крови пациента в объеме 1-2 ОЦК;
• 2. Плазмосорбция, при которой плазма, полученная с помощью сепаратора, плазмофильтрации, цен-трифугирования, возвращается пациенту после «очи-щения» на сорбционной колонке;
• 3. Иммуносорбция вариант плазмосорбции при использовании сорбентов с антителами, закрепленными на носителе;
• 4. Спленосорбция — вариант иммуносорбции и гемоперфузии при использовании в качестве колонки изолированной свиной селезенки или вариант плаз-мосорбции при заполнении сорбционной колонки размельченной тканью селезенки свиньи.

Гемосорбция. Существует большое количество различных устройств и аппаратов: от простых, работающих за счет перепадаартерио-венозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных систем с включением в систему различных датчиков и ЭВМ.

Основные варианты подключения перфузионных колонок при гемосорбции: артерио-венозный, вено-венозный при необходимости немногократных процедур обеспечиваются катетеризацией крупных сосудов; для про-ведения многократных сеансов рационально использование артерио-венозного шунта.

У подавляющего большинства пациентов при проведении гемосорбции достаточно премедикации седативными, антигистаминными, холинолитическими препаратами и по показаниями глюкокортикоидами. Для предотвращения тромбообразования в перфузионной системе перед гемосорбцией гепаринизация в дозе 500 ед/кг веса больного; по окончании процедуры действие гепарина нейтрализуется внутривенным введением 1% раствора протаминсульфата из расчета 1.5 мг на 1 г гепарина.

Плазмосорбция. Внедрение в практику современных методов разделения крови с помощью рефрижераторных центрифуг, плазмофильтров, сепараторов крови расширило возможности метода. Положительной стороной, по сравнению с гемосорбцией, является возможность использования сорбентов, агрессивных по отношению к форменным элементам крови, отсутствие опасности тромбирования колонки, значительно меньшее число гипотензивных реакций и меньшая их выраженность. Эффективность же обоих методов равноценна.

Наиболее доступным в условиях любого стационара является метод гастроэнтеросорбции. Метод основан на связывании и удалении с сорбентом из просвета желудочно-кишечного тракта:

• — токсинов, попавших из внешней среды;
• — токсинов, попавших в результате переноса через полупроницаемые мембраны;
• — токсинов, образующихся в самом кишечнике.

Благоприятный эффект использования энтеросорбентов при детоксикационной экстракорпоральной терапии может быть обусловлен иммобилизацией пищеварительных ферментов или уменьшением в профилактических целях обратного всасывания токсинов из кишечника.

В клинической практике находят применение гранулированные сорбенты (СКН, КАУ, СКНП), порошки (карбозит, энтеросорб), таблетки (АУВМ, гастросорб) и, так называемые, белые сорбенты — пасты и гели на основе полиметилоксана и др., сорбционная поверхность которых (100-10 000 кв. см) значительно превышает поверхность сорбентов из активированных углей (1 кв. см).

Однако, эффективность их, как метода экстракорпорального очищения крови, невысока, вследствие катастрофического снижения кровотока в органах брюшной полости при гиповолемии и шоке.

Спленосорбция. Принципиально метод отличается тем, что обеспечивает эффект обеих составляющих системы детоксикации: моноксидазной системы печени и иммунной. В организме на селезенку приходится 10-15% общего клиренса всех анти-генов, токсинов, бактерий, причем в селезенке задерживается в 8-20 раз больше веществ любого происхождения, чем в печени.

Уникальная сосудистая система селезенки способствует удалению из кровотока поврежденных клеток крови. Простота выполнения спленоперфузий является еще одной отличительной чертой метода. Механизмы, лежащие в основе функционирования селезенки, определяют показания к спленоперфузии при сепсисе с неадекватным иммунным ответом, осложнениях аллергической природы, иммунодефицитных состояниях с явлениями эндотоксикоза, краш-синдроме, перитоните, генерализированной инфекции различного происхождения.

Однако, использование переживающих органов и тканей имеет немало существенных недостатков; прежде всего кратковременность их функционирования вследствие повреждения паренхимы и стромы органа на почве неизбежного иммунологического конфликта. Использование тонких срезов ксеноорганов или тканевой взвеси, как сорбента, снижает уровень токсемии, способствует повышению фагоцитоза, улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета, а в случаях септического состояния уменьшению бактериемии.

Гемо- и плазмоэкстракции. Экстракционные эфферентные методы с помощью экстрагентов представляются перспективными в плане удаления гидрофобных ксенобиотиков, эндотоксинов, биологически активных веществ липидной природы при экзо- и эндотоксикозах. Разработано 3 основных направления:

• 1. Экстракция из биологических жидкостей в обычном варианте с использованием двухфазной системы, когда очищаемая жидкость контактирует непосредственно со слоем органического растворителя;
• 2. Экстракция через полимерную мембрану, по схеме гемодиализа, где вместо водного диализирующего раствора используется эстрагент;
• 3. Экстракция с жидкой мембраной, когда органический растворитель, контактируя одновременно с очищаемой жидкостью и водой, поглощающей удаляе-мое вещество, образует однослойную мембрану между двумя жидкостями.

В качестве экстрагентов липопротеидов нашли применение эмульсии с дигитонином. томатонином или со спиртом и эфиром; возможно использование вазелинового масла ВМ-1, ВМ-5, медицинского или изопарафинового масла и т. д. В настоящее время созданы плазмоэкстракторы для холестерина, липидов, билирубина.

Плазмаферез. Принцип метода основан на удалении плазмы, содержа-щей токсические продукты, с адекватным замещением ее донорской плазмой, растворами альбумина, коллоидными и кристаллоидными растворами; при этом удаляются все субстанции, растворенные в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые) и молекулярного веса (низко-, средне-, крупномолекулярные структуры).

Механизм детоксикационного эффекта связан не только с механическим удалением ингредиентов плазмы, ведущих к интоксикации, но и общей реакцией организма на эксфузию крови (плазмы).

Каждая кровопотеря в количестве 200-500 мл (4-8% ОЦК) запускает механизмы активации защитных сил организма с мобилизацией тканевого белка, запасов железа и других пластических материалов; изменением обменных процессов и компенсаторных сдвигов между водными пространствами и секторами организма отмечается стимуляция гемопоэза с усилением созревания клеток в костном мозге (повышение числе ретикулоцитов, содержания аминного азота в клетках крови и т. д.). Быстрое возвращение клеток после отделения их от плазмы сохраняет их функциональную полноценность, ко-личество и состав.

Перечень заболеваний, при котором включение плазмафереза в комплекс терапевтических мер способствует выведению пациента из критического состояния или повышению эффективности этиопатогенетической терапии, достаточно широк: экзо-, эндо-, аутоинтоксикации; патология иммунокомлексного, аутоиммунного генеза в хи-рургии, терапии, неврологии, дерматологии и т. д.

Лечебное действие плазмафереза включает противовоспалительный, детоксикационный, иммуномодулирующий и другие благоприятные эффекты за счет:

• — удаления микробов и токсинов, в том числе и фиксированных на молекулах альбумина и других носителей;
• — удаления ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) и тем самым устранения блокады РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы);
• — удаления лимфокинов, активированных структур системы комплемента, медиаторов воспаления, просгагландинов, простациклина, тромбоксана и других продуктов арахидоновой кислоты;
• — удаление прокоагулянтов, криоглобулинов, что при-обретает значимость при синдромах повышенной вяз-кости, отравлениях;
• — уменьшения противолимфоцитарных и других анти-тел;
• — восстановления чувствительности рецепторов к гор-монам.

В медицинской практике нашли применение 2 способа отделения плазмы от эксфузируемой крови:

• 1. Прерывистый, иначе называемый ручным, с помощью центрифугирования в течение 20 мин при скорости вращения ротора 2-2,5 тыс. об/мин на специальных рефрижераторных центрифугах с использованием полимерных контейнеров «Гемакон» или «Компопласт»; как вариант метода отделения плазмы возможно использование пассивной седиментации клеток путем отстаивания крови в емкостях при t=+4° С.
• 2. Непрерывный (автоматизированный) на сепаратах 2-х типов:

• — центрифуги с непрерывным током крови, в которых забор крови, фракциони-рование ее и возврат клеток пациенту осуществляется непрерывно;
• — фракционаторы непрерывно-периодического типа, в которых процесс взятия, разделения и изъятия компонентов крови про-исходит до заполнения ротора клетками. После этого наступает перерыв, ротор освобождается от эритроцитов, и начинается новый цикл.

Во избежание неблагоприятного гемодинамического от-вета на кровопотерю одномоментно эксфузируемый объем не должен превышать порогового уровня, включающего защитную стресс-реакцию с выбросом катехоламинов и других стрессорных гормонов, т. е. не должен превышать 10-12% должного ОЦК, который определяется, как

Метод ручного плазмафереза позволяет удалять 0,5-3л плазмы в течение 1-4 часов; метод не требует предварительной гепаринизации организма. Для профилактики тромботических осложнений и ДВС назначаются антиагреганты (курантил и др.). Методы непрерывного фракционирования обеспечивают удаление 35-40 мл плазмы при скорости кровотока в сепараторе 100 мл/мин; эти методы требуют обязательного назначения гепарина перед началом процедуры в дозе 40-60 ед/кг; если операция продолжается более 1—1,5 часов, дополнительно вводится 1/2 первоначальной дозы.

Для восполнения объема удаляемой плазмы, поддержания онкотического давления крови, коррекции электролитных сдвигов и профилактики нарушения свертываемости крови плазмозамещение проводится с использованием кристаллоидных, коллоидных растворов, растворов альбумина, свежезамороженной плазмы и, по показаниям, тромбоцитов в соответствии с основными правилами инфузионнотрансфузионной терапии. Свежезамороженная плазма, со-держащая все удаляемые компоненты плазмы, включая факторы свертывания крови и иммуноглобулины, высокий риск трансфузионных осложнений, существенно возрастающий с увеличением числа доз от различных доноров, заставляет по возможности сокращать применение этого препарата. В клинических условиях первый литр удаляемой плазмы достаточно эффективно возмещается изотоническим раствором хлорида натрия, в редких случаях дополняемого раствором альбумина.

Среди опасностей плазмафереза немаловажное значение имеет неконтролируемое уменьшение содержания иммуноглобулинов, что сопровождается снижением иммунной резистентности организма. Восстановление естественного уровня IgG, без соответствующей терапии требует продолжительного времени (21 день); снижение уровня IgM и IgA имеет не столь существенное значение, т. к. время восстановления их уровня составляет 5 и 6 дней, соответственно. В связи с иммунодефицитом назначение иммуностимуляторов у пациентов с неоднократными процедурами плазмафереза следует считать показанными, также как и подбор антибиотиков с учетом их иммунодепрессивных свойств.

Около 200 различных заболеваний поддаются лечению и коррекции благодаря детоксикации крови. Наиболее популярными эффективными способами лечения и профилактики болезней стали:

• Гемодиализ — метод очищения крови, использующийся для пациентов с почечной недостаточностью. Проводится на аппарате «искусственная почка», позволяет максимально снизить последствия острых бактериальных инфекций.
• Плазмаферез — предполагает фильтрацию плазмы, при которой клетки крови остаются в организме, а плазма — жидкая часть крови — вместе с токсическими веществами, содержащимися в ней, удаляется.
• Гемосорбция — детоксикация крови и регуляция гемостаза достигается путем взаимодействия с сорбентом.

Все процедуры проводятся на современном оборудовании под надзором врача и медперсонала. Используются только одноразовые стерильные материалы, поставляющиеся в специальных упаковках, что обеспечивает максимальную безопасность пациенту.

Процедура детоксикации обладает множеством преимуществ :

• Метод и длительность очистки определяются с учетом индивидуальных особенностей организма, включая полный анализ состояния здоровья
• За короткое время исчезают острые проявления болезни
• Ремиссия наступает значительно быстрее
• Значительно повышается эффект параллельного «традиционного» лечения
• Выступает действенной альтернативой при лечении отравлений, аутоиммунных болезней и др.

Вышеперечисленные методы с успехом позволяют провести очистку крови, стимулировать естественные процессы детоксикации в организме, и даже заместить на время соответствующую функцию органов выделительной системы, если они повреждены. В ФНКЦ ФМБА России действует кабинет экстракорпоральных методов лечения, благодаря чему вы всегда можете обратиться за консультацией или записаться на процедуру к нашим специалистам.

Оля

Вкусно жить -целая наука!